감각장애 작업치료 강의

감각장애 작업치료

 

이 재 신**

 

 

 

◐ 강 의 목 표 ◑

○ 일상생활 및 재활과정에서의 감각의 역할 알기.

○ 시각장애 및 청각장애 정의, 평가 및 작업치료 접근방법 이해

 

 

 

 

 

 

 

Ⅰ. 머리말

 

인간의 감각기관은 눈, 귀, 피부, 코, 혀 모두 뇌에 연결되어있으며, 주된 기능은 세상으로부터의 정보를 받아들이는 것으로 청각, 시각, 촉각, 후각, 미각의 5가지로 되어 있다. 이러한 감각정보는 과거의 경험을 통하여 통합된다.

나무가 타는 냄새는 아름다운 석양을 보는 것이나 바이올린 소리를 듣는 것과는 겉으로 보기에 전혀 관계가 없는 것으로 보일 지라도 해부학과 생리학의 복잡한 결합에 의해 모두 연결되어 있다. 다시 말하면, 방대하고 다양한 정보를 받아들이고 해석하도록 뇌의 특정한 부위에 신경의 조직망으로 5가지 각각의 감각기가 세트로 디자인 되어져 연결되어있다. 각 감각의 수용기들은 피부에 접촉하고 듣는 기계적인 에너지, 냄새와 맛을 보는 화학적인 에너지, 보기위한 방사선 에너지에 의해 자극을 받는다. 이러한 과정을 인공적 항원 변환이라 하는데, 감각을 위한 각각의 수용기는 기계적 자극으로부터 받은 에너지로 전환되는 과정을 말하는 것이다. 이 에너지의 전환된 형태를 통해서 모든 감각정보는 신경전달로를 따라 뇌로 들어간다. 이들 모든 감각은 생존에 기초가 되고, 생명의 질을 부여하기 때문에 어떤 감각이든 잃거나 손상받았을 때 어쩌면 인생이 황폐화 되는 것이다. 그래서 비록 약간의 감각이 저하된 것일지라도 손상이라 할 수 있다.

동상걸린 손가락끝은 강아지털의 부드러움을 느끼지 못하고, 가방속에서 열쇠를 더듬어서 찾는 능력도 상실하게 된다. 그러므로 감각에 대해 이해하고, 감각손상을 예방하며, 그리고 그 장애를 보상하거나 치료하는 것이 바람직한 건강관리에 기여하는 것이다. 5가지 각 감각은 감각자체의 능력과 감각이 인간의 존재에 기여하는 것은 놀라운 일이다. 예를 들어 촉각, 맛, 냄새의 그 원초적인 감각은 중개인 없이 직접적으로 신경끝을 통해서 세상의 촛감, 향기, 맛을 음미할 수 있다. 그러나 듣고 보는 감각은 귀에서는 관, 막, 뼈에서, 눈에서는 초점을 맞추는 기전, 근육, 전달부위에서 기능을 할 때 수용기로 작용하는 데 필요한 여러 가지 복잡한 부속물을 요구한다. 그래서 보고 듣는 두 감각이 건강관리면에서는 전문적인 지식을 필요로 하고, 손상의 큰 위험요소를 갖기 때문에 시각과 청각의 중요성이 강조된다.

그러므로 본문에서는 시각장애와 청각장애에 대해 알아보고, 작업치료시 주의할 점과 제안해 줄 수 있는 방법에 대해 알아보고자 한다.

 

 

Ⅱ. 본 문

 

I. 시각장애

 

가. 정 의

 

인간의 눈은 두 개의 기관으로 두 눈이 함께, 아니면 단지 한 눈만 볼 수 있어도 보이는 정보를 뇌로 전달한다. 전체 실명은 빛에 대한 지각이 없는 것으로 어둠속에서 빛을 구별할 수 없는 것이다. 일반적으로 좋은 쪽의 시력이 20/200, 시야는 20。가 안되는 것이다. 이 수치는 정상인이 200 feet에서 볼 수 있는 것을 20 feet거리에서도 볼 수 없는 것이다.

 

나. 원 인

 

시각장애의 원인은 눈의 기관 자체의 결함과 신체적 질환으로 나눌 수 있고, 눈의 부위별이나 원인별로 나눌 수 있다. 성인에서 주된 4가지 원인은 나이와 관련된 반점, 녹내장, 당뇨성 망막증, 노인성 백내장이다. 아동의 가장 일반적인 원인은 산소부족의 조산아로서, 이들의 3분의 1이 망막증을 앓았으며, 특히 수정체뒤의 섬유증식증이다. 그 외 선천성이거나 심한 감염성 질환이나 손상에 의한 원인이 많다.

 

다. 평 가

 

평가할 내용은 근육의 긴장도, 운동능력, 감각자극에 대한 반응, 지각과 인지력을 포함한 학습능력, 일상생활 동작에 대한 검사이다. 그리고 발달에 따른 놀이 기술과 취미나 대인관계에 대해서도 평가 되어져야 한다.

 

라. 특 성

 

1) 운동능력

환경을 인지하는데 손 사용을 잘 못하고, 양손을 같이 중앙에서 마주 잡는 것이 어렵다. 팔의 위치나 손 자세가 어깨높이에서 양손을 약간 쥐고있는 경향이 있다. 근육의 긴장도는 낮으며 특히 엎드린 자세와 완전히 구부린 자세에서 떨어진다. 여러 가지 반사작용이나 자세와 균형잡는 것이 정상아동보다 지연된다(표 참조).

 

<표 1> 정상아동과 시각장애아동의 발달비교

 

행 동	정상아동의 발달(개월)	시각장애아동의 발달(개월)
소리나면 정중선에 닿는 반응	4.0 -5.0	8.0
엎드린자세에서 혼자 팔올리기	2.1	8.75
누운자세에서 바로 돌아눕기	6.4	7.25
네발기기	7.1	13.25
일어나 앉기	8.3	11.00
일어나 서기	8.6	13.00
손잡고 걷기	8.8	10.75
방안에서 혼자 걸어다니기	12.1	19.25

2) 감각 능력

다른 감각 시스템도 환경에서 학습하는 정도의 자발성이 부족하여 의식적으로 잡으러 가는 것이 늦다. 촉각방어가 심해서 물건 잡을 때, 목욕할 때, 기저귀 갈 아줄 때에 거부한다. 신체에 대한 인식이 부족하고, 전정자극에 대해 과민반응을 보이거나 반응이 늦다. 익숙하지않은 목소리나 소음에 공포를 느끼고, 어떤 특정 한 냄새는 심한 거부감을 보인다.

 

3) 사회 정서적 발달

표정이나 미소같은 비 언어적발달이 지연되고, 수동적이다. 심리적으로 불안한 상 태에 있고, 내성적이라 잘 표현하지 않는다. 자주 우울해 하며, 장래 계획이나 희 망이 없고, 협조성이 부족하다. 이전에 잘 지내던 친구나 상황을 피하려고 한다.

 

마. 작업치료 접근방법

 

보는 것과 듣는 것은 신체적인 접촉없이 환경속에서 정보를 모으고, 기쁨을 얻을 수 있다. 신생아나 어린아이 때는 자신이 만지고, 맛 보고, 냄새 맞으려 하는데, 주변에서 듣고 보는 것이 많아지면서 점차 정상적 발달과정에서 감각기능이 능숙해지고 현실적으로 되어간다. 일찍 감각을 찾으려하고, 물건을 조작하면서 사람의 목소리, 사건 등으로 시각과 청각정보를 통해서 점차적으로 감각자료를 모으고 통합하게 된다. 시각과 청각이 기여하는 것은 발달과 대화기술의 연속적 발달에 이어, 지각운동능력, 목적을 갖고 사물을 조작하는 것과 환경속에서 움직이는 것을 포함한 정신사회적인 기능, 인지기능으로 발달하게 된다. 이것은 시각장애와 청각장애가 정상적으로 발달을 할 수 없다는 것을 의미하는 것은 아니고, 남아있는 정상적인 감각과 기능으로 전체를 대신할 수 있는 기술이 치료라는 것이다. 그런 기술이 개인에게나 그들 가족에게, 그리고 그 분야에서 일하는 전문인에게 도전하여 습득하도록하는 것이 작업치료의 역할이다.

시각장애아동을 대상으로 치료를 할 때는 얼굴을 마주 보아야 하고, 지남력과 동작, 접근, 대화, 대인관계에 대해 치료를 한다. 지남력과 움직임에 대한 훈련은 안전하게 독립적으로 환경에서 생활하는 능력이 우선되어야 한다. 움직임을 다를 수 있어야 치료가 가능해지고, 각 환자의 욕구, 가지고 있는 능력과 환경에 기초를 두어서 접근하는 것이 최선이다.

훈련프로그램은 감각훈련, 개념발달과 운동기술, 지팡이훈련, 안내인과 움직이기, 안내견과 이동하기를 포함한다.

감각훈련은 감각을 이용하는 법과 예리하게 훈련하는 법, 남아있는 시력을 최대한 발휘하는 것을 포함하여, 경계선을 확인, 주변파악, 환경에서 안전하게 움직이는 법을 경험하게 한다.

개념발달과 운동기술에 대한 훈련은 주변방향, 건물위치, 시내도로구획같은 공간개념, 기초적인 구조물이해를 위해서 학습하는 것으로 특히 선천적인 시각장애인에게 중요하다. 바른 자세, 몸의 움직임, 협응동작을 포함한 운동기술은 운동, 게임, 춤을 통해서 발달시킨다.

지팡이 훈련은 위의 모든 기초적인 기술을 익힌 후에 가르친다. 훈련은 정확하게 잡기, 지팡이 움직임, 안전하게 장애물을 인식하고 걸을 수 있게 지팡이 사용하는 것을 훈련한다.

 

※ 집안구조나 기구변형에 대한 제안

 

마루바닥의 경계선이나 문지방에 흰테이프나 반사테이프를 붙여 구분하기 쉽게 하고, 바닥은 반들거리는 표면을 피해서 눈부심을 최소화한다. 많이 움직이는 공간으로부터 가구를 멀리 배치하여 움직임에 방해를 줄인다. 침실과 현관에 항상 같은 밝기를 유지하고, 밤에도 불빛이 있어야 한다. 빛은 고루 분산하고, 조명을 밝게하기 위해 높은 전압의 전구사용한다. 시력이 약한 사람에게는 노란-오렌지색과 빨간색이 가장 구분하기 쉽다는 것을 기억하라. 벽과 문사이, 테이블과 그릇, 계단의 턱과 면사이를 구분하도록 대조적인 색 사용한다. 안내견을 대체할 수 있는 시스템이용할 수 있는데, 음성인식장치 장착된 이동로봇으로 주위환경을 알려주거나 수화동작 인식시스템을 활용한다.

이 기술은 항상 매일의 일과에서 시간을 절약하고 편리한 방식을 사용한다. 집안에서 음식준비의 가사 중에는 물컵, 대접, 팬에 거의 다 차면 진동이 일어나거나, 소리가 나게 장치해 준다. 높이는 높이는 것이 좋고, 큰 글씨의 전화 다이알, 한 개의 다이얼이 자동으로 되는 시스템, 재봉틀에 돋보기장치, 바늘에 쉽게 실꿰는 기구, 점자 라벨붙은 옷, 목소리나오는 기구는 시계, 알람에 이용하고, 만져서 알 수 있도록 자, 실패, 테이프 등에 측정정도를 알 수 있도록 표시해 사용하게 한다. 실, 드릴, 펀치는 특정한 각도로 높여서 표시하거나 빛, 틀, 금속물건, 전기를 사용해서 들을 수 있는 신호 장치를 해준다. 안전을 위해서는 칼을 고정하고, 팔꿈치길이에 맞춰 설치한다. 그외 다른 의학적인 문제있으면, 약, 체온, 혈압, 맥박, 그루코스레벨 등을 점자로 표시하거나 소리로 읽어주는 장치를 한다.

취미생활시 큰 글씨도구, 말하는 책과 테이프(잡지 포함), 전자돋보기로 본래 크기보다 60배크게 보이는 텔레비젼은 검정바탕에 흰색 인쇄나 그반대인 대조적인 것 이용하고, 컴퓨터는 목소리같이 나오는 프로그램이용하고 필요한 것은 점자나 확대하여 화면 읽는 장치를 이용한다.

 

2. 청각장애

 

가. 정의

 

생활환경속에서 정상적인 말이나 일반적인 소리를 듣는 것이 어려운 것이다. 정상적으로 듣는 것은 500에서 2000 Hz범위에서 말하는 소리나 약 60 decibels의 소리파장을 들을 수 있는 능력이 요구된다. 눈의 여러 부위와 기능이 만능적으로 좋으면 귀도 같거나 그 이상의 기능을 갖는다. 귀와 그 기능은 두 개의 감각을 갖는다. 하나는 듣는 감각을 위한 기구로서 뇌에 기여하고, 다른 감각기는 몸의 자세, 균형, 움직임을 관찰하는 자동적인 안내자 역할을 한다. 소리는 우리 환경속에서는 널리 퍼져있다. 그것은 어둠속에서나 밝음에서도, 사물을 통해서나, 그리고 울타리 주변을 통해서도 움직일 수 있다. 눈꺼풀로 자극을 차단하는 눈과는 달리 귀는 편리한 방어시스템이 없어서 듣는 감각은 항상 환경에 노출되어있어 그 속에서 평가된다.

 

나. 원인

 

청각장애의 원인은 두가지 크게 구분되는데, 하나는 외부청각도관(external auditory canal)이나 중이에서 병변이 생긴것과 다른하나는 내이나 8차신경에서 병변이 생긴 것으로 어느 연령에서나 발생할 수 있다. 손상시기 별로는 유전이나 혈족 결혼 등의 선천적 원인과, 임신중 약복용이나 감염, 타박상과, 출생시 난산이나 조산아, 그리고 후천적으로 뇌막염, 중이염, 골막염과 같은 원인을 들 수 있다.

 

다. 분류

 

청력손실은 4가지 요소로 분류된다. 손상정도, 발병시 연령, 원인, 병변의 위치에 따라 듣는 기능의 정도뿐 아니라, 청력손실의 치료나 어떤 필요한 보상으로 도울 수있는가까지 결정된다.

 

정상은 청력손실도가 0-25dB이며, 손상정도에 따른 분류는 다음과 같다.

 

1) 경도의 상실(25-40dB)은 소리가 작거나 먼 곳에서 하는 말을 듣기 어려운 것으 로, 치료실이나 학교에서 좋은자리에 앉고 밝게 해주어야 된다. 언어치료가 필요 하고, 단어선택에 특별한 집중을 요하며, 거리에 따라서 보청기가 필요하다.

2) 경중도의 상실(40-55dB)은 3에서 5미터거리를 두고 정면으로 마주보고 하는 대화 는 이해할수 있으나 목소리가 작거나 보이지 않는 곳에서 하는 그룹토의는 50% 정도를 놓칠 수 있다. 단어선택과 말하는 것이 비정상적이라 보청기와 언어치료 가 필요하다. 읽기를 위해서 특별한 자리와 조명이 있는 특수학급에 배정하거나, 독순술 즉 입모양보고 읽기훈련이 필요하다.

3) 중도의 상실(55-70dB)은 큰소리로 대화가능하고 그룹토의는 어려움이 많아지며, 언어사용에 어려움있고, 이해력이 부족하다. 특수교육, 언어치료, 구순술 교육, 보 청기 등을 필요로 하며, 치료교육과정에서 시각과 청각자극을 지속적으로 주어야 한다.

4) 중증도의 상실(70-90dB)은 한발짝 앞에서 지른 큰 목소리나, 청소기소리정도 들 을 수 있다. 모음을 구분해서 말하기 어렵지만 모든 자음을 못하는 것은 아니다. 만 1세 이전에 청력이 상실됐으면 자발적인 언어 발달이 안된다. 특수교육에서도 지지와 보청기, 언어와 발달 등에 집중적인 프로그램을 필요로 한다.

5) 완전상실(90dB이상)은 오토바이 경적같은 시끄러운 소리는 들을 수도 있다. 소 리보다 진동의 인식이 쉽고, 듣는 것보다 대화중에는 보는 것을 우선으로 해야 한다. 1세이전에 손상이면 포괄적인 격리시설에서 특수교육을 받아야 한다.

 

발생연령은 듣기능력뿐아니라 말에서도 매우 중요하다. 언어발달전에 청력을 잃은 사람의 능력은 말하는 것을 배우는데 더 어려움이 있다. 1-2살이라도 말을 들어본 경험이 있는 아이에게는 학습이 더 유리하다. 이것은 말로는 배우기 어렵다는 것이다.

청각손실의 원인과 병변위치는 청력손실의 유형과 위치를 결정한다. 가장 일반적인 유형은 소리에너지를 와우관에 전달하는 기전이 손상을 받은 것으로서 고막의 소리진동파장이 손상원인이 다. 정상적인 노화는 청력손실을 가져오는데 고막이 나이가 들면 유연성이 줄고, 어릴때만큼 진동하지않고 예민해진다. 귀뼈사이의 관절은 나이들면서 단단해지고 정상적인 소리파장전달이 방해된다. 만성적인 중이의 감염은 뼈구조의 변형과 움직임이 없어져 조직에 흉터가 되고, 근조직은 위축된다. 가장 일반적인 것은 귀경화증에 의한 것으로, 등골주변에 쌓인 뼈가 와우관에 붙어 진동소리의 정상적인 움직임을 철저하게 제한하는 것이다.

 

라. 평가

 

아동의 발달검사를 통하여 언어와 청력에 대한 검사를 해본다. 보청기를 사용 하는지, 구순술로 읽기가 가능한 지, 신호로 대화가 가능한 지, 이해하며 따라 할 수 있나도 확인한다. 근육의 긴장도, 대동작기술, 손의 조작능력이나 미세한 소동작 기술과 실행기술, 양손통합능력도 평가되어야한다. 또, 시각, 촉각, 고유수용성감각, 운동성, 전정계의 감각 인식과 구분능력을 평가한다. 집중력, 학습의 단계, 본인에 대한 지각, 사회성, 놀이 기술, 흥미, 일상생활 수행기술을 평가하여야 한다.

 

마. 작업치료 접근방법

 

치료프로그램은 우선적으로 감각통합을 기초로하여 신경발달과 행동수정을 적용한다. 다양한 감각자극으로 촉각, 운동성, 시각체계에 기능을 증가시켜 주고, 나이에 맞게 스스로 신변처리할 수 있도록 훈련한다. 손의 미세한 운동능력과 협응동작을 증가시키기 위하여 다양한 동작과 게임을 실시한다. 환경에 적응하고 다른 사람의 행동에 대해서도 이해하도록 사회성을 길러준다. 수공예, 미술, 음악, 드라마, 춤 같은 창조적인 활동을 통해서 자신을 인식하고, 스트레스 관리 프로그램을 통해 기분전환을 한다. 말, 구순술, 수화, 제스춰 등 모든 대화기술을 다 사용한다.

말하는 기술을 증가시키기 위해 하는 구강훈련은 잔존 청력을 이용하고, 언어치료하면서 가능하면 언어의 정상적인 사용을 위해 확성기로 청력을 증가시킨다. 다른 청각보조기기능은 귀안에서 기계적인 기전을 통해서 소리파장에너지를 올려주는 것이다. 그래서 소리자극이 뇌로 전달되는 감각신경세포를 성공적으로 활성화시키는 과정이다.

학습에 대한 인식을 강화하는 치료는 청력훈련에 의해 시도되는 데, 청력훈련은 정상적인 환경에서 들리는 소리를 포함하여 사물이나 사건 등, 각각의 구별되는 성질의 차이를 인식하고 기억하게 가르친다.

구순술이라 불리는 언어 읽기는 말을 이해하는 접근 방법으로 우선 시각적인 지시를 주고, 입모양을 보는 것보다 말하는 사람의 혀, 눈, 목과 안면 근육에서도 필요한 지시를 얻게 한다. 말하는 사람의 시각과 청각 뿐 아니라, 읽는 사람의 고유수용성 감각과 운동 신경 또한 중요하다. 말하는 사람의 움직임을 흉내내면서 실제로 느껴지는 것이나 감각을 상상하게 한다.

 

※ 집안 구조나 기구변형에 대한 제안

 

청각장애인과 동료사이의 대화할 수 있는 기회를 높여주기 위한 통신용타자기를 이용하여 전자스크린과 함께 메시지를 보내고, 자동응답기에 메시지를 프린트해서 볼 수 있는 시스템 설치한다. 또한 전화기에 확성기나 진동보조기로 들을 수 있는 경보신호사용하거나 시각자극할 수 있는 기구설치하여 전화벨 대신 불이 들어오도록 한다. 주변의 소음이나 메아리를 분산시키고, 잡음을 감소시키기 위하여 마루에 카페트를 깔고, 창문에는 덮개를 설치하여 조용하게 한다. 진동알람시계나 텔레비젼세트에 확성기 구입하여 설치한다. 방문자가 노크했을 때 불이 켜지게 하거나, 초인종에 불빛설치하여 사람온 것을 인지하게 하여, 소리를 대신할 수 있는 빛으로 시각적인 지시를 한다. 알람대신 일어날 시간에 맞추어 침대에 불이 켜지게할 수 있다. 수화통역서비스 제공 및 수화자막방송에 따른 수신기보급으로 폭넓은 생활의 기회를 갖는다.

 

3. 중복 감각장애 치료시 고려할 점

 

아동의 치료프로그램은 감각통합치료, 신경발달치료, 그리고 행동수정방법을 기초로 하여 단계적인 발달수준에 맞게 증진시켜준다. 가능하면 일찍 진단후에 부모가 치료에 참여하도록 하여 아이가 공포로 인해 위축된 자세의 변형이나 행동, 음성 등을 미리 예방한다. 촉각방어는 최소로 하고, 최대로 움직일 수 있게 하여 스스로 신변처리를 하게 한다. 게임이나 놀이를 통해서 원인․결과에 대한 관계도 배우게 한다. 자가자극행동을 억제시키고 생산적인 행동으로 발전시킨다.

시각과 청각이 함께 손상된 장애아동에도 남은 감각으로 기능을 계속하도록 같은 방법을 사용하지만 대화한다는 것은 커다란 장애물이 된다. 다양한 여러 가지 중 어떤 방법이 최선인가를 선택하는 것이 중요하다.

치료시 빛을 사용하기도 하지만 집안이나 밖에서 둘 다 촉각이 우선이다. 다른 방법은 신호가 필요한 곳에 낮은 주파수의 선풍기 팬을 사용해서 방어나 이해를 하도록 감각용으로 사용한다. 초인종이나 전화벨대신 팬을 놓거나 바람이 부는 방향으로 설치를 하여 인지하도록 한다.

진동을 이용하는 방법은 벼개밑에 시계나 알람을 진동으로 촉각정보를 쓰거나, 이동할 때도 이용한다. 흰 지팡이 기술은 청각지시로 지형에 대해 알려주고, 진동지팡이는 움직일 때 진동자극을 줄 수 있다.

 

 

Ⅲ. 맺는말

 

보고 듣는 감각은 인간이 존재하는 데 있어 그 기능과 기여하는 바는 과히 놀랄 만하다. 그러나 이들 감각이 손상되거나 없을 때라도 독립적이고 자극적인 인생을 즐길 수 있다. 작업치료사들은 전문성을 갖추고, 환자에게 중요하고 필요한 도구와 기술을 제공해줌으로서 성공적으로 재활하여 나아갈 수 있게 해줌으로서, 감각을 잃고 살아가는 사람들을 위해서 삶의 질과 독립성을 증가시키는데 도움이 될 수 있다.

이 분야에서 일하는 많은 관계자들이 감각장애에 관하여 알고 치료접근방법을 이해하는 것은 매우 중요하다. 환자에게 최상의 치료프로그램을 결정하는 것뿐 아니라 좋은 치료적인 관계를 위해서도 도움이 된다. 이 긍정적인 관계를 통해서 감각장애를 접하게되어도 환자나 치료사 모두에게 생산적이고 유익한 경험이 될 수 있을 것이다.

 

▨ 연구과제 및 토의 주제 ▨

 

○ 일상생활에서 감각의 역할과 중요성이 왜 강조되는가?

○ 시각장애인의 재활과정에서 고려해야 할 점은 무엇인가?

○ 청각장애인의 삶의 지리을 높이는 방안은 무엇인가?