언어치료 - 기능적 음성장애의 종류 및 특징

제 3장 기능적 음성장애

 

이 슬

 

음성질환 중 기질적인 원인이나 신경학적 원인이 없는 경우, 즉 호흡 메커니즘, 발성 메커니즘, 공명 메커니즘이 구조적으로는 정상적이지만 기능적으로는 문제가 있는 경우에 기능적 음성장애라고 한다.

 

원인 ①과도한 근긴장 ②심리적 원인

 

과도한 근긴장 장애

 

 

근긴장성 발성장애 (muscle tension dysphonia, MDT)

 

- 근긴장성 발성장애는 후두 및 후두주변근육과 과긴장으로 인해 발생하는 음성장애로 진성대 및 가성대가 과기능적으로 진당하는 경향이 있다.

 

- MTD는 기절적인 문제로 인해 근긴장이 발생했느냐는 유무에 따라서 일차성 혹은 이차성으로 분류할 수 있다. 일차성 MTD는 심인적 혹은 신경학적인 원인이 없고 기질적인 문제도 없는 상태에서 유발된 경우 (치료실 내원 환자중 40% 차지)

이차성 MTD는 기절적인 원인이나 심인적 원인 혹은 신경학적 원인에 의해 유발되는 경우를 말하며 이와 같은 원인에 의한 보상적인 반응의 결과라고 보는 경향이 있다.

 

- MTD 환자의 청지각적 음성 특징 : 긴장음성, 음도일탈, 기식음성, 음성피로

 

- MTD의 원인 : 나쁜자세와 올바르지 못한 형태의 목과 어깨 근육 사용, 스트레스, 과도핝 음성사용, 장시간 큰 목소리 사용, 후인두역류 등

 

- 내전형 연축성 발성장애 및 음성 진전등과 같은 다른 유형의 음성장애와 MTD를 구분할 수 없을 때가 가끔 있다.

 

- MTD 환자들은 과제를 수행하는 동안 후두 관련 구조물들이 일관되게 과긴장하고 있지만 내측전형 연축성 발성장애 환자들은 간헐적으로 과긴장 한다.

 

- MTD의 치료 : 두경부 근육에 대한 이완에 초점

노래조로 말하기 기법, 저작하기 기법, 손가락 조작법, 음성배치법, 후두 마사지, 이완기법, 하품한숨기법등

가성대 발성장애

 

- 가성대 발성장애는 발성 시 가성대가 병리적으로 방해하여 발생하는 음성장애

 

- Sataloff (2005) “진성대의 진동보다는 가성대의 진동을 이용하여 발성하는 경우로, 대부분 후두 관련 근육의 과도한 근긴장 때문에 발생하며, 경우에 따라 진성대에 대한 기능적 장애를 보상하는 형태로 나타나기도 한다.”

 

-범주

보상형 : 성대마비나 진성대 수술과 같은 진성대 질환에 따른 반응결과

비보상형 : ①성대를 지나치게 남용하는 습관 ②신체적 그리고 정신적 스트레스로 인한 심리정서적 문제가 원인 ③기전이나 원인을 알 수 없는 경우

 

-가성대는 정상발성 시에는 서로 중앙으로 접근하지 않고 성대진동에 관여하지도 않는다.

 

-가성대 발성장애는 주로 가성대가 서로 근접하여 진동할 때 나타나는데, 이때 가성대는 진성대 위에 위치하면서 진성대의 진동을 방해하는 경향이 있다.

 

- 가성대 발성은 암, 중증 재발성 호흡기 유두종, 혹은 상당한 크기를 가진 성대 폴립등과 같은 심한 진성대 질환 때문에 절제술을 받은 환자의 대체음성으로 사용

가성대 발성은 진동 조직이 크기 때문에 음도가 낮다.

 

- 가성대 전체를 완전하게 접근(내전)시키는 것이 어렵기 때문에 심한 목쉰음성 혹은 기식 음성이 산출되는 경향이 많다.

가성대 발성장애를 음성만 듣고 진단할 수 없다. 발성 시 후두경 검사를 실시하여 가성대의 측면 움직임과 진성대의 커버(부분 혹은 완전하게 ) 정도를 살펴보는 것이 좋다.

가성대 발성장애 환자중 일부는 이중 음성이 나타나는데 가성대가 진성대 위에 자리잡고 있기 때문에 진성대와 가성대가 함께 진동하기 때문이다.

 

 

 

과도한 근긴장 장애로 인한 양성 성대질환

 

성대결절

 

- 아동과 성인 모두에게서 나타나는 가장 흔한 양성 질환 중 하나로 후두를 지속적으로 오용하고 남용하면 성대결절이 유발

- 성대 결절은 흰색의 돌기형태로 보통 양측으로 발생하며 가장자리 앞쪽 1/3 지점에서 주로 발생 하고 1개에서 심지어 4개까지 여러 개 일 수 있다

- 성대 결절은 보통 양측으로 그리고 성대의 막부와 고유층의 표층에 발생하는데 발생초기의 성대결절은 부드럽고 유연한 편이다. 지속적으로 자극을 받으면 조직이 섬유질화되고 그 크기가 더 커지거나 혹은 더 조밀해지고 작아지고 더 딱딱해질 수도 있다.

 

- 성대 결절시 발성 : 성대 조직이 비대해 지면서 습관적 발화음도가 낮아지게 되고, 목쉰 음성이 산출되게 된다. 이는 성대 결절의 크기에 비례하여 지각되게 된다.

 

- 사춘기 이전의 아동의 경우, 성대결절은 남자에게 더 일반적이다.

 

- 치료 :

성대결절의 크기가 작고 최근에 생긴 경우 치료에 대한 예후가 좋다.

Boone(1982) 성대 결절 성인 환자를 위한 4-포인트 프로그램 개발 - 성대 오남용을 확인하고 성대 오남용 빈도를 감소시키며, 환자가 쉽게 발성하고 최적의 발성을 할 수 있도록 해주는 다양한 음성 치료기법을 찾고, 최적의 치료 프로그램을 적용하도록 되어 있다.

성대 결절의 크기가 크고 생긴지 오래되었다면 수술을 해야하고 이후 철저한 음성 휴식을 한 다음 음성치료를 해야한다. 성대결절을 수술로 제거하거나 성대결절에 스테로이드를 주입한 이후에도 성대결절이 재발하는 경우도 있다.

 

-성대 결절의 원인 중 하나로 지속적인 근긴장성 발성장애를 일반적으로 받아들이기 때문에 과기능적 성대 활동이 있는지 살펴봐야 한다.

 

 

성대 폴립

 

-성대폴립은 고유층의 표층에 발생하는 국소적인 문제로 보통 성대결절이 발생하는 유사한 위치에 생긴다. 그러나 성대 폴립은 고유층의 표층내에서 더 깊은 곳에서 발생한다.

폴립이 생긴 위치의 맞은편에 반응성 질환이 즉시적으로 생기는 경향이 있다.

지속적이거나 만성적인 성대자극에 의해 발생하는 성대 결절과는 달리 성태폴립은 단 한번의 성대자극에도 발생할 수 있다.

 

- Kleinsasser (1982) 성대 폴립에 대한 수술적 방법

수술의 목적 : 가능하면 고유층의 표층을 보존하고 성문 가장자리 손상을 최소로 하여 성문 가장자리의 활동을 잘 이루어지도록 하는데 있다.

미세플랩 수술 : 성대점막의 플랩을 들어올려서 양성 병변을 흡입하여 제거한 다음 다시 그 플랩을 성대에 덮는 가장 일반적인 수술 방법

상피제거술 : 성대의 상피조직을 가급적이면 훼손하지 않고 폴립과 고유층의 표층 사이를 정말하게 절제하는 수술법

 

- 음성치료

유병기간, 흡연유무, 알레르기, 위식도 역류치료와 같은 요인들은 치료결과에 영향 없음

반투면성 폴립은 섬유질화되고 유리질화되지만 출혈성 폴립에 비해 음성치료 효과가 좋음

수술을 하지 않고 기다려 보자고 하는 폴립 환자의 경우 첫 치료로 음성치료가 유용하다.

라인케 부종

 

- 라인케부종은 성대 고유층의 표층에 만성적으로 물이 차는 것으로 이러한 부종은 폴립모양의 변성으로 잘 알려져 있고 성대의 고유층 내에 라인케씨 공간에 콜라겐 구조가 붕괴되고 두껍고 젤리형태의 액체물질이 생겨서 발생하게 된다.

 

- 원인 : 주 이유는 흡연이며, 만성적인 성대 오남용 및 후인두역류 등에 의해 유발되기도한다. 즉 염증을 유발시키는 자극에 장기간 성대가 노출되었기 때문이다.

 

- 음성치료

흡연과 같은 음성장애 발생원인을 얼마나 효과적으로 제거하는냐에 따라 달라진다.

성대 메커니즘을 적절하게 사용하고 쉽게 사용할 수 있도록 유도해 주는 행동적 프로그램과 함께 염증을 유발시키는 원인을 제거하는 것이다.

라인케 부종이 발생한 범위가 너무 넓고 첫 번째로 실시한 음성치료가 실패했다면 의학적 수술적 방법을 실시해야한다.

 

후두염

 

- 후두염은 급성 인두염, 급성 기관지염, 폐렴과 같은 상기도 감염과 상호흡기 질환들과 함께 나타나는 경우가 많다. 후두염은 특정 연령이나 성별에 국한하여 나타나는 것은 아니다.

 

- 급성 후두염은 고함을 지르거나 성대 외상을 유발할 수 있는 음성행동을 할 때 가장 심해지는데 이때 성대의 크기와 무게는 증가하게 된다.

성문 폐쇄가 불완전하면 목쉰 음성, 기식음성, 거친음성, 긴장음성, 그리고 저음도 음성과 같은 비정상적인 음성이 산출된다.

고함을 지르거나 혹은 음성 오용 등으로 인해 후두염이 발생한 경우 음성오용을 제거하면 정상적인 성대 메커니즘으로 회복될 수 있다.

 

- 만성 후두염은 후두염을 유발시킬 정도로 지나치게 음성을 지속적으로 많이 사용한다면 심각한 문제를 유발시킬 수 있다. 과기능적 음성 행동을 지속적으로 한다면 일시적으로 발생했던 부종이 영구적인 폴립형 비대가 될 수 있으며 이후 성대폴립, 성대결절, 과각화증 혹은 성대반흔등으로 악화될 수 있다.

 

-치료 : 급성 후두염의 경우 하루이틀정도 숙면을 취하고 나면 부종이나 염증이 없어지는 경우가 많다. 만성 후두염의 경우 성대 남용 행동은 즉시적으로 제거해야만 하고 가능하다면 단기간(1주미만)의 완전한 음성 휴식을 취하는 것이 좋다. 완전한 음성 휴식이라는 것은 여러날 동안 발성이나 속삭이는 음서응ㄹ 전혀 사용하지 않는 것이다.

속삭이는 음성을 사용하면 성대의 움직임이 많아지고 이로 인해 성대가 자극받을 수 있다.

 

 

과도한 근긴장장애의 음성 특징

 

이중음성

 

- 이중음성이라는 용어는 음성 산출에서 두 개의 음도가 동시에 산출된다는 것을 의미

- 이중음성은 성대의 진동이 불규칙할 때 주로 발생한다. 가성대 발성에서도 가성대와 진성대가 함께 진동하여 이중음성이 산출되기도 한다.

 

- 치료

치료 목표는 부적절한 음도를 가진 두 번째 음성을 제거하는데 있다.

성대 종양을 수술로 제거하거나 마비된 성대의 위치와 긴장도를 재조정하기 위한 수술을 시행함으로써 이중 음성이 제거되기도 한다.

후두의 과긴장은 이중음성을 유발시키는 원인인데 이는 다양한 음성치료 기법을 통해 감소시킬 수 있다.

비디오 내시경은 비정상적으로 성대를 진동시키는 원인을 확인하고 정상음성을 산출하도록 유도하는 음성치료 방법을 알려주는 것에 유용하다.

 

 

발성일탈

 

- 발성일탈은 단어의 일부분이나 단어 전체, 혹은 구나 문장에서 나타나는 일시적인 음성상실을 의미한다. 일시적인 음성상실은 일상생활에서 혹은 장시간 성대를 과긴장한 상태에서 사용한 이후 나타난다.

 

- 직장에서 말을 하는 것을 너무 힘들어하고 , 말을 할 때 노력을 많이 해야 하며, 완전한 음성상실을 갑자기 경험하는 경우 환자들은 보통 기침을 하거나 목청을 가다듬거나 혹은 물을 마심으로써 자신의 음성을 되찾으려고 한다. 대부분 바로 해결되지만 얼마되지 않아 도 다시 발성일탈이 생길 수도 있다.

 

-치료

근긴장성 발성장애로 인한 발성일탈은 치료가 비교적 간단하다.

노래조로 말하기, 비음-유음 자극, 음도억양과 같은 성대의 과기능을 감소시키기 위해 개발된 음성치료기법이 효과적이다.

 

 

음도일탈

 

- 유형

① 후두의 급격한 성장이 이루어지는 사춘기 소년에게서 주로 나타나는 발달기적 현상으로서의 음도일탈

② 장시간의 성대 과기능으로 인해 특히 부적절한 음도(일반적으로 너무 낮은 음도)로 말하는 경우 나타나는 음도 일탈이다.

 

- 사춘기

사춘기에는 성대 및 기타 후두 구조물들의 크기가 급격하게 벼하기 때문에 다양한 일이 발생할 수 있다. 여러 해 동안 후두가 성장하면서 남자들은 일시적으로 목쉰음성, 간헐적인 음도일탈이 발생할 수 있다. 성대의 무게나 크기가 변하는 사춘기에는 노래를 부르거나 기타 성악을 하지 않는 것이 좋다.

특징 : 4년 6개월에 걸쳐 나타나며 가장 급격하고 극적인 변화는 사춘기의 마지막 6개월 동안 일어난다.

 

- 아동과 성인은 서로 다른 종류의 음도 일탈을 경험하는데, 일반적으로 부적절한 음도수준으로 말을 할 때 한 옥타브(가끔 두 옥타브) 위 혹은 아래에서 음도 일탈이 발생한다.

- 음도일탈은 성대피로에 의해서도 발생할 수 있다. 음도 일탈 및 발성일탈을 성대절기이라고 부르곤 한다.

 

- 치료 : 일시적인 음성 휴식 (2-3일 정도)과 성대 프라이나 하품-한숨접근법과 같은 쉬운 발성을 유도하는 데 도움이 되는 음성치료기법을 사용한다.

 

 

심인성 음성장애

 

정서적인 스트레스가 심리적으로 영향을 주게 되면 심리적인 스트레스 그 자체가 음성장애의 원인이 될 수 있다.

심인성 음성장애 아동이나 성인들을 치료해야하는 언어치료사의 역할은 서로 다른 네가지 유형의 음성문제를 확인하는 것이다

 

①변성발성장애 ②기능적 실성증 ③기능적 음성장애 ④신체화 음성장애

 

 

변성발성장애

 

- 변성발성장애는 사춘기가 지난 남성이 비정상적으로 높은 고음도 음성을 사용하는 장애

- 호르몬의 변화로 인해 남성의 후두 크기와 기능이 많이 달라지는 변성기 이후에 나타날 수 있다. 가성, 변성가성, 청소년기 음성, 불완전하게 성숙된 음성등으로 불리며 가성을 쓰는 젊은 남성중 일부는 아동의 음성에서 성인의 음성으로 전이를 잘 못시키는 경우도 있다.

 

- 치료

음성치료의 일환으로 심리상담이나 심리치료 등이 필요하다.

대부분의 변성가성 환자들은 낮은 음도의 음성을 확립시키는데 도움이 되는 음성치료를 매우 잘 받아들인다.

사춘기 음성장애 환자들의 상당수는 음성치료만으로도 정상음도를 되찾을 수 있다.

① 사춘기 음성장애 환자에 대한 치료를 보통 ‘기침하기’ 시범으로부터 시작해서 수 초 동안 허밍으로 발성하기로 확장해 간다.

② 기침하기로 환자에게 알맞은 음도를 찾아내지 못했다면 손가락으로 갑상연골을 반대방향으로 가볍게 누르면 낮은 음도를 유도 할 수 있다.

 

 

기능적 실성증

 

- 기능적 실성증의 특이한 점은 환자가 정상적인 리듬과 운율로 계속해서 말하는 것이 아니라 속삭이는 음성으로 말한다는 것이다.

- 기능적 실성증 환자에게 ‘아’라고 발성시켰을 때 정상적인 발성이 이루어지기에는 성대가 너무 멀리 떨어져 있고 속삭이는 음성을 산출할 때의 성대 위치가 만들어지기도 한다.

 

- 기능적 실성증이 발생하는 시점은 다양한데, 상당수의 실성증 환자들은 자신의 음성 상실은 점진적으로 나타나기도 하고 산발적으로 나타나기도 한다고 한다. 스트레스가 심한 상태에서는 음성이 상실되지만 스트레스가 경감되면 정상음성으로 회복된다. 후두질환이나 심한 신체적 질환을 앓고 난 이후 실성증이 발생되기도 한다. 아마도 급성 감염에 의한 후두 부종 때문에 음성 산출이 불가능 할 수도 있다. 음성 상실을 유발시킨 초기 감염 이후 며칠 도안은 실성증이 지속될 수 있다.

 

-치료

사실상 실성증 환자 그룹들의 예후는 매우 좋다. 이유가 무엇이든 간에 실성증 환자들은 발성을 어떻게 시작해야하는지 잊어버린다.

기침이나 목청 가다듬기와 같은 비구어적 발성이나 허밍이나 흡기 발성, 혹은 차폐소음등을 이용하여 환자가 음성을 되찾을 수 있도록 도와주는 것이다.

음성이 재확립된 이후 실성증 환자에게는 반드시 심리적 지지 뿐만아니라 “음성이 되돌아올 거예요” 라는 언어치료사의 강한 확신을 함께 제시해 주어야 한다.

 

 

 

기능적 부전실성증

 

-호흡 시스템에 구조적인 결함은 없지만 지나치게 많은 호기 이후에 음성을 산출하기 시작하는 것과 같은 문제를 보이는 경우, 음성산출을 위해서 지나치게 작은 혹은 지나치게 많은 호흡을 하는 경우를 보인다.

- 기능적 부전실성증 환자들은 성대를 지나치게 이완시켜 기식음성을 산출하거나 지나치게 긴장시켜 긴장음성을 산출하기도 한다.

- 기능정 부전실성증이라는 진단명은 음성장애의 원인이 신체적 혹은 기질적 문제로 인한 것이 아니라는 것을 의미한다. 따라서 평가 및 검사에서 정상적인 기능을 수행할 수 있고 정상적인 해부학적 구조를 가지고 있어야 한다.

-환자들은 체중감소, 연하장애, 인후통, 기침 등과 같은 기능적 부전실성증과 관련 있는 신체상의 문제들을 보고 하기도 한다.

 

-치료

환자와 함께 어떤 상황에서 정상적인 음성을 산출 할 수 있는지를 찾아야 한다. (다양한 음도, 강도, 음질 수준을 환자에게 모방하도록 하여 모방이 가능한지를 살펴보는 진단적 프로브도 하나의 방법이다. )

일상생활에서 정상음성을 산출하는데 방해가 되는 정서적인 요소에 대한 상대적인 무게감을 반드시 고려해야한다.

기능적 부전실성증을 심인성 음성장애로 분류할 경우 환자에게 우선적으로 정서적 지지와 음성이 다르다는 것을 모두 인정 받을 수 있다.

 

 

신체화 부전 실성증

 

- 신체화 음성장애 혹은 브리케 증후군을 보이는 음성장애로 분류될 수 있는 환자가 간혹 있는데 신체화 음성장애는 후두통, 긴장을 동반한 목통 및 어깨통, 짧은 호흡, 우울증, 극도의 음성피료 등을 수반하는 변환성 음성장애봐 더 심한 음성장애이다.

 

- 음성 평가 : 보통 음도가 높거나 신호 대 잡음비가 감소된 목쉰음성이 관찰된다. 후두의 생리적 기능(기침, 흡인 방지 등)은 정상이다.

 

- 음성장애 증후는 보통 청소년기 후반에 나타나기 시작해서 성년까지 지속되고 시작부터 다양한 형태의 증상을 나타내는 경우가 많다. 진단 시 결정적인 것은 음성 장애 및 기타 관련 증상의 원인으로 생각할 수 있는 신체적인 증거가 없다는 것이다.

 

- 신체화 음성장애는 진정한 의미의 변환성 음성장애의 한 종류이며, 확실한 진단과 정서 및 심리적인 요인을 해결했을 때만이 증상이 호전된다